狭心症と胸部症状

 ゲスト／医療法人五風会 さっぽろ香雪病院 相馬 孝光 医師

狭心症の症状について教えてください。

　典型的な症状は「胸が痛い」「胸が締め付けられる」「胸が熱い」などですが、「歯が痛い」「腕がしびれる」といった、およそ心疾患とは考えられない症状が出ることも珍しくありません。逆に、典型的な症状があっても狭心症ではなかったという例もよくみられます。症状の性状だけでは狭心症の診断は困難です。

　同じ症状でも患者さんによって＜表現方法＞は異なり、客観的にそれらを評価するのは不可能に近いこともあります。そこで重要なのが、症状の起こり方です。「労作性狭心症」であれば、動いた時に症状が起こり、休むと楽になります。症状の持続時間はせいぜい5分程度です。また、「冠攣縮（れんしゅく）性狭心症」であれば、夜間安静時に起こり、日中労作時に症状がないことなどが特徴として挙げられます。

　例えば、階段を上った時に、再現性を持って「腕がしびれる」症状があり、休むと改善するケース。これは労作性狭心症が強く疑われます。一方、日中何もしていない時に「胸が締め付けられる」感じがあり、2～3時間続くケース。これは「不安定狭心症」や「急性心筋梗塞」でない限り、狭心症の可能性は低いと考えられます。

狭心症の診断について教えてください。

　狭心症は、心臓に栄養を送る血管（冠動脈）に狭窄が生じ、心臓に十分な栄養が供給されずに胸部症状が起こる病気です。労作性狭心症では、動いたときにエネルギー需要の増加に対応できないために起こり、冠攣縮性狭心症では、主に副交感神経の活動が亢進し、血管の痙攣が起きるために起こります。

　そのため、実際に血管に狭窄があるのか、薬剤投与により血管が攣縮するのかどうかなどを確認する造影検査で診断を確定することになります。造影検査には、選択的に行う冠動脈造影（カテーテル検査）とCT検査があります。

　ここでは造影検査の詳細は割愛しますが、胸部症状があって、冠動脈に高度な狭窄があれば確定診断、中等度狭窄であれば、狭窄が悪さをしているかどうかを「負荷心筋シンチ」「FFR（冠血流予備量比測定）」などの追加検査で確認します。

　診療の現場では全く典型的ではない症状を訴える狭心症患者さんが少なくないことも事実です。何か気になることがありましたら、自己判断せずに専門医に相談することをお勧めします。

下剤依存症

 ゲスト／福住内科クリニック 佐藤 康裕 院長

市販されている便秘薬、病院で処方される便秘薬に依存のリスクはありますか。

　便秘薬は主に腸に大蠕動（ぜんどう）を起こさせる「刺激性下剤」と、便をやわらかくする「緩下剤」の２種類に分けられます。「刺激性下剤」は長期間、毎日使用すると、腸管壁の神経叢（神経の集まり）を障害することによって、腸が動く力を低下させます。はじめはよく効いたのに、蠕動が弱まり効き目が悪くなって使用量が増えていくという悪循環に陥りがちです。

　薬局で買える便秘薬は「刺激性下剤」が多く、代表的な成分はセンナ、大黄、アロエなどの生薬です。これらを用いたダイエットサプリや健康茶も市販されています。効果が強く、すっきりするので病院でも患者さんに好まれ、医師も安易に処方してしまう傾向があります。このため、高齢者には刺激性下剤の依存症になっている方が多くいらっしゃいます。下剤をやめられないだけでなく、下剤を増やしても満足な排便ができなくなり、ガス（おなら）も自然に出なくなって苦しむ人も少なくないです。こういった症状の方の大腸粘膜は黒く変化していて、「大腸黒皮症」と呼ばれます。

　内視鏡検査の際、大腸黒皮症が疑われる患者さんに「便秘薬を使いすぎていませんか？」と尋ねると、「下剤ではなく、便通を整えるお茶を飲んでいます」とお答えになる方も時々います。先に挙げた成分を含む健康茶などにも注意が必要です。

―どのような便秘薬を使えば安心でしょうか。

　便秘治療については医師も軽視しがちでしたが、2017年に診療ガイドラインが作られ啓蒙が少しずつ進んでいます。刺激性下剤は頓用や短期使用のみとし、週１～2回までにとどめるべきです。緩下剤は適切な量を毎日服用して排便をコントロールしていくのが正しい治療法です。

　第一選択薬は「酸化マグネシウム」で、腹痛や依存性が少なく安価で長期間使用できます。また、12年以降に5種類ほど便秘薬が新たに登場しており、医師の処方が必要ですが副作用が少なく比較的安全です。

　刺激性下剤依存症の治療は、刺激性下剤を中止し、酸化マグネシウムや新薬を組み合わせて使用していきます。依存症にならないためには、安易に効果の強い便秘薬を多用し、その感覚を覚えないことが大切です。依存症になってしまっている方は、腸が蠕動する力が残っているうちに離脱を目指すことをお勧めします。

コロナ禍におけるCOPD診療

 ゲスト／白石内科クリニック 干野 英明 院長

コロナ禍におけるCOPD診療について教えてください。

　COPDとは慢性閉塞性肺疾患のことで、慢性気管支炎や肺気腫を指します。主にタバコによって起こる肺の炎症性疾患です。症状は慢性のせき、痰、体動時の息切れなどです。疫学調査によると日本人の有病率は8.6%であり、40歳以上で500万人以上、70歳以上で200万人以上がCOPDであるとされます。

　聴診や胸部レントゲン写真では、COPDはある程度進行しないと異常所見は見つかりません。そのため診断には、息を思いっきり吸ったところから勢いよく吐き出し、その1秒間に吐いた量を評価する肺機能検査が重要ですが、息を吐き出す時に飛沫が飛ぶ可能性があるため、コロナ禍ではなかなか行いづらくなっていました。そこで、肺機能検査に準ずるものとして、患者さんに回答してもらう「質問票」があります。いくつか種類がありますが、ここでは日本で開発された「COPD-Q」という質問票を紹介します。

　質問は全部で5つです。一つ目は年齢。40～49歳なら0点、50～59歳なら1点、60～69歳なら2点、70歳以上なら3点です。二つ目は「かぜをひいていないのに、痰のからんだせきをすることがあるかどうか」。「ほとんどない」「まれに」なら0点、「時々」「ほとんどいつも」「いつも」なら1点です。三つ目は「走ったり、重い荷物を運んだりした時、同年代の人と比べて息切れしやすいか」。「いいえ」なら0点、「はい」なら1点です。4番目は「この１年間で、走ったり重い荷物を運んだりした時、ゼイゼイやヒューヒューを感じることがあったか」。「ほとんどない」「まれに」「時々」なら0点、「ほとんどいつも」なら1点、「いつも」なら２点です。最後は「これまでタバコをどれくらい吸ったか」。「１日の平均本数×喫煙年数」を計算し、1～399なら1点、400～999なら2点、1000以上なら3点（吸わない人は0点）です。各質問の点数を足して合計点を計算して下さい。合計点数が4点以上ならCOPDの可能性があると判断されます。

　合計点数が4点以上の方は、胸部レントゲン写真、心電図、血液検査などを行い、気管支ぜんそくなどのCOPD以外の呼吸器疾患や心不全などの心疾患の鑑別診断をし、COPDと診断された方へは、禁煙指導の上、必要に応じて内服薬や吸入薬の処方を行います。

最新の糖尿病治療

 ゲスト／医療法人社団 青木内科クリニック 青木 伸 院長

最新の糖尿病治療薬について教えてください。

　糖尿病治療薬の最近の進歩は目覚ましいものがあります。飲み薬では、高血糖の時にだけすい臓からインスリンを分泌させ、正常血糖値へ下げる「DPP-4阻害薬」があります。この薬は、理論的には低血糖を起こさず治療できる薬剤で、糖尿病の平均血糖の指標であるHbA1c値を1.0％前後下げます。この薬と同じ系統の注射薬も登場し、「GLP-1受容体作動薬」と呼ばれています。この注射薬はHbA1c値を1.6％前後下げます。1日1回の注射が必要ですが、現在は1週間に1回で済む注射薬も出ました。この系統の注射薬は、すい臓のインスリンを出す細胞を保護し、インスリンの分泌を弱らせない作用も持ち合わせているといわれています。最近では、GLP-1受容体作動薬の飲み薬が登場し、治療方法が容易になってきました。従来まで体重を減少させる糖尿病薬がありませんでしたが、「SGLT-2阻害薬」が登場し、この薬剤は血糖値を下げると同時に体重も減らします。最近の研究データ結果によると、この種の薬剤は、心血管系の心不全の出現を抑える働きと糖尿病性腎臓病を良くする働きを持ち合わせていることが判明してきています。

　一方、インスリン注射に目を向けると、「持効型インスリン（1回の注射で24時間効果を持続する長時間作用型インスリン）」があります。飲み薬の治療が効かなくなる症例でも、飲み薬をそのまま服用しながら、1日1回の持効型インスリンの注射を加えると血糖値が改善する症例もあります。「混合型インスリン」は従来まで濁った製剤でしたが、透明な製剤が登場し、10回以上振って混合しなくても済むようになりました。

　さらに、持効型インスリンと前述したGLP-1受容体作動薬の配合剤が登場し、1回の注射で空腹時血糖と食後血糖を下げる効果があります。

糖尿病の治療について教えてください。

　糖尿病の治療状況が良好といえる目安は、HbA1cが7.0％以下になっている場合です。糖尿病の患者さんの約半数が、高血圧と脂質異常症（高脂血症）を合併しているといわれています。糖尿病を合併した高血圧の治療はとても重要で、血圧の治療目標値は125/75mmHg以下です。自宅で測定できる血圧計を治療に役立てる方法もあります。この場合使用する測定器は、指先や手首に巻くタイプのものではなく、上腕に巻くタイプのものをお勧めします。脂質異常症の治療目標値は、LDL-コレステロール（悪玉コレステロール）が120mg/dl以下です。糖尿病に重症の虚血性心疾患、腎疾患、脳梗塞、下肢動脈閉塞、メタボを合併している場合には、LDL-コレステロールは70mg/dl以下と治療の基準値が厳しくなりました。

　以上のようなさまざまな基準値を長期間保てると、眼底出血による失明、腎臓の悪化による透析、足の潰瘍・壊疽（えそ）による足の切断など、糖尿病に由来する重症の合併症にならなくて済みます。それ以外にも脳梗塞、心筋梗塞などの予防にもつながります。