2021年9月15日水曜日

認知症

 ゲスト/医療法人北仁会 いしばし病院 藤本 純 副院長


認知症について教えてください。

 記憶や判断など脳の知的な能力を「認知機能」といいます。認知症とは、何らかの原因で脳細胞が障害を受け、生活に支障をきたしている状態のことを指します。認知症は人口の高齢化に伴って増え続け、現在国内で500万人以上、65歳以上の4人に1人は認知症か、認知症の一歩手前の状態とされる軽度認知障害(MCI)といわれています。

 認知症にはさまざまな種類があります。最も多い認知症は「アルツハイマー型認知症」で、全体の6〜7割程度を占めています。病初期に目立つ症状は記憶力の低下で、特に新しい記憶が障害されます。そのほか、脳梗塞などが原因の「脳血管性認知症」、実際にはそこにないものが見える幻視や、手足のふるえなどパーキンソン病のような症状がみられる「レビー小体型認知症」、性格や人格の変化が特徴的な「前頭葉側頭葉変性型認知症」が代表的な認知症です。

 また“治せる認知症”として知られるのが、認知症のような症状が出る「正常圧水頭症」です。脳内の脳室と呼ばれる場所に髄液が過剰にたまる病気で、適切な治療をすれば症状が改善する人が多く、ほかの認知症との違いについて啓発を進める必要があります。


診断や治療について教えてください。

 認知症の診断で重要なのは、認知機能の低下が認知症によるものかどうかを判断すること、そして、認知症であることが明らかであれば、その原因疾患をきちんと鑑別することです。通常、医師の問診やスクリーニング検査、描画テスト、CTやMRI、放射線を含んだ薬剤を注射し、脳の血流量の変化を調べるSPECTといった脳画像検査の結果などを総合的にみて見当をつけていきます。

 認知症の原因となる脳病変の進行を止めたり遅くしたりする根本的な治療薬は、先日アデュカヌマブというアルツハイマーの原因とされているアミロイドβを減少させる新薬が米国で承認されました。しかし本邦での承認はまだされておらず、今後の動向に注目です。しかしこれも初期段階での使用を想定しており、早期の発見がより重要になってきます。

 早期発見には、家族や周囲の方の直感に勝るものはありません。「おや?」と思ったら、すぐに受診につなげることが大切です。

2021年9月8日水曜日

パニック症

 ゲスト/医療法人社団 正心会  岡本病院  山中 啓義 副院長


パニック症とはどのような病気ですか。

 「テスト前にパニックになる」「怖い映画を観てパニックになる」─このように何かしらの誘因があって症状が出るものはパニック症ではないというのがポイントです。つまり、パニック症は“何の前触れもなく突然に”交感神経症状や過換気症候群を起こす病気のことです。国内有病率は1.8%と推定され、成人女性に好発します。

 症状は「発作時」と「非発作時」の2つに分けられます。発作時の症状は、突然の交感神経症状(動悸、心拍数増加、発汗、震え、息苦しさ、窒息感、めまい)や過換気症候群です。過換気になると体内の二酸化炭素が必要以上に呼吸として排出されてしまい、血液がアルカリ性になります。これにより、血中のカルシウム濃度が低下し、手足のしびれやひきつけなどのテタニー症状があらわれます。発作はいきなりの出来事なので「このまま死んでしまうのではないか」という恐怖を抱き、それは10分以内にピークに達するといわれています。

 非発作時の症状ですが、発作を何度も経験すると「また、あの発作が起こるのではないか」「外出先で発作が起きたらどうしよう」という不安が常につきまとうようになります。これを「予期不安」と呼びます。さらに繰り返し発作を起こすと、以前発作を起こした場所や発作が起きたときにすぐに助けを得られないような場所(電車、地下鉄、飛行機、エレベーター、MRI、歯医者、美容室など)を避けたり恐れたりするようになります。これを「広場恐怖」と呼びます。


診断や治療について教えてください。

 原因についてはさまざまな研究報告がありますが、脳のある部分(大脳・大脳辺縁系・青斑核・視床下部)に通常とは異なる変化が起こっているのではないかと指摘されています。また、神経化学伝達物質であるセロトニンの分泌異常が関与しているとも考えられています。

 診断は詳細な問診に加えて、パニック症重症度尺度(PDSS)を用います。PDSSは重症度を評価する尺度で中核症状7項目を0から4の5項目で評価します。治療は心理療法である認知行動療法、薬物療法、セルフヘルプ(自身で認知行動療法の本を読むなど)のどれかを好みにより選択することが推奨されています。薬物療法では、抗うつ薬「SSRI(選択的セロトニン再取込み阻害薬)」のパロキセチン塩酸塩水和物とセルトラリン塩酸塩は保険適用されており、第一選択薬として推奨されます。

 この病気を放置すると「うつ病」を合併するケースが多いことが報告されています。また、パニック症は循環器領域や呼吸器領域の病気(狭心症、不整脈、気管支ぜんそくなど)の症状と類似しており、内科や救急科においても鑑別診断の念頭に置くべき疾患の一つです。パニック症はとても辛いものですが、この病気で命を落とすことはありません。必要以上に恐れず、思い当たる症状があれば精神科・心療内科を受診してください。


2021年9月1日水曜日

コロナ禍でのがん検診の現況

 ゲスト/福住内科クリニック 佐藤 康裕 院長


コロナ禍におけるがん検診の受診状況について教えてください。

 2020年1〜12月のがん検診受診者数が前年と比べ3割ほど減少したとの報道がありました。新型コロナウイルスの感染拡大に伴う検診の中止や受診控えが原因とみられ、日本対がん協会の調査によると最大2100人程度ががんを発見されなかった恐れがあると推計されています。

 新型コロナウイルス感染症の死亡者数は、昨年は約3500人でしたが、21年は6月末までの半年間で11000人以上と増加しています。一方で、われわれの脅威となる病気は新型コロナだけではありません。わが国のがん死亡者数は年間38万人を超え、死亡原因の第1位です。毎年新たにがんと診断される人は100万人以上いますが、そのうちの5人に1人が検診によって発見されています。

 早期がんはほぼ無症状であり、症状が出る頃には進行がんであることがほとんどです。がんは進行の程度によって治療成績が大きく異なり、例えば胃がんではステージ1期と4期の5年相対生存率は97.2%と7.1%であり大きな差がみられます。早期に見つかれば多くは治癒が期待できます。

 新型コロナの早期収束を目指していく必要がありますが、流行の状況を見ながら、がん検診の遅れを最小限にしていく必要もあります。一時検診を休止していたほとんどの医療機関も感染対策を行った上でがん検診を再開しています。


がん検診とはどのような検査なのですか。

 検診とは、ある特定の病気にかかっているかどうかを調べるために検査を行い、早期に発見し治療する事を目的とするもので「がん検診」が代表例です。がん検診は地域や職場が公的補助を出して行う「対策型検診」と、人間ドックなどほぼ自己負担で行う「任意型検診」があります。「対策型検診」は胃がん・大腸がん・肺がん・乳がん・子宮頸がんの5種に対して行われています。これらのがんは日本での頻度が高く、安全で精度の高い検査法があり、早期治療の効果が高いことから検診が勧められています。

 日本のがん検診受診率はもともと高くなく、例えば乳がん検診ではアメリカ85%、イギリス78%、韓国52%、日本42%と諸外国に比べ低率です。医療へのアクセスが良い日本なのでもっと受診率を上げることは可能だと思います。ワクチン接種が終わった人が、次にすべきことは昨年忘れていたがん検診ではないでしょうか。

2021年8月25日水曜日

オーダーメードの高位脛骨(けいこつ)骨切り術

 ゲスト/医療法人知仁会 八木整形外科病院  安田 和則 名誉院長


高位脛骨骨切り術について教えてください。

 膝関節の代表的な病気、「変形性膝関節症」は加齢と共に軟骨や骨がすり減り、O脚変形が強くなる病気です。立ったり座ったりする際や、階段の上り下りなどで膝が痛みます。患者さんは1000万人以上いるともいわれています。

 変形性膝関節症に対し、膝の変形を脛(すね)の骨の近位部で矯正し、膝の荷重位置をすり減った内側から正常な外側へと移す手術が「高位脛骨骨切り術(HTO)」です。この手術の最大の利点は自分の膝(関節)を温存できることで、合併症のリスクが少なく、術後の日常生活に対する制限がほとんどありません。回復すれば、テニスやジョギングといったスポーツや農作業などの重労働・力仕事も可能です。

 “骨切り術”にはさまざまな種類があります。近年は新しい術式も増え、患者さんの状態に合わせたオーダーメードの骨切り術が行われるようになってきました。一人ひとりの患者さんの病態、年齢、体型や生活環境、患者さんが希望する治療のゴールなど、さまざまな条件を総合的に判断して術式を選択します。例えば、膝の変形の程度が軽度である場合は、脛骨を内側から外側に向かって部分的な切れ目を入れ、内側を開いて矯正する「内側開大式高位脛骨骨切り術」を行うのが一般的です。また、この術式の合併症のリスクを低く抑えた改良術式「脛骨粗面下骨切り術(DTO)」を行うこともあります。一方、変形の程度が強く、矯正の角度が大きい症例には「逆V字型高位脛骨骨切り術」を行っています。この術式では、非常に大きな変形でも比較的安全に矯正を行うことができます。

 骨が完全に癒合するまではチタンプレートで強固に固定して、手術直後からリハビリを始めます。半月板損傷を伴っている場合は、関節鏡を使って断裂した半月板の切除や縫合を行います。必要に応じて軟骨移植もあわせて行うこともあります。患者さんのQOLに関するさまざまな要望に応えるため、膝関節外科医は膝に関するさまざまな治療を手掛けオーダーメード医療を行っています。

 このような新しい骨切り術式が開発されたことによって、これまでは人工膝関節しか選択肢がなかった患者さんが骨切り術で治療を受けることもできるようになり、自分の膝を温存しながら元の生活に戻れるケースも増えています。ただし、骨切り術の新しい術式を実施している医療機関は限られるので、自分が受けられる術式の詳細については、医師によく相談してみることをお勧めします。

2021年8月18日水曜日

関節リウマチ診療ガイドライン2020

 ゲスト/佐川昭リウマチクリニック 佐川 昭 医師


「関節リウマチ診療ガイドライン2020」とは、どのようなものですか。

 関節リウマチの治療法は日々進歩しています。日本リウマチ学会による「関節リウマチ診療ガイドライン」が6年ぶりに改定されました。その背景には、この十数年、リウマチの有力な治療薬が相次いで発売されている現状があります。これらの新しい薬をリウマチ医は適切に使い分ける必要があり、そういった最新の標準治療や推奨度に関する情報を現場に行き渡りやすくすることが診療の質を保つために重要で、ガイドラインがその役割を担います。今回は、その中から「治療原則」について紹介します。

 関節リウマチの治療目標は、疾患の活動性の低下や関節破壊の進行抑制を介して、長期予後の改善、特に患者さんが生活の質を高く保ちながら長生きすることです。その目標を達成するために、①関節リウマチ患者の治療目標は最善のケアであり、患者とリウマチ医の協働的意思決定に基づかねばならない、②治療方針は、疾患活動性や安全性とその他の患者因子(合併病態、関節破壊の進行など)に基づいて決定する、③リウマチ医は関節リウマチ患者の医学的問題にまず対応すべき専門医である、④関節リウマチは多様であるため、患者は作用機序が異なる複数の薬剤を必要とする。生涯を通じていくつもの治療を順番に必要とするかもしれない、⑤関節リウマチ患者の個人的、医療的、社会的な費用負担が大きいことを、治療にあたるリウマチ医は考慮すべきである、という5つの治療原則が挙げられています。

 ①は特に重要な項目です。自分の病気に対して受け身になるのでなく、積極的に情報を集めたり、医師に自分の気持ちや要望を伝えたり、“賢い患者”になること。そして、患者さんと医師とが同じ目標に向かう“協働”を大切にしながら、患者さんが納得した上で治療を進めるのが第一ということです。②〜⑤は、治療は疾患の活動性や安全性、合併症などに基づいて決められること。抗リウマチ薬、生物学的製剤、JAK阻害剤とさまざまな選択肢がある治療薬は、一人ひとりに合わせて選択し、治療の経過を通じ、症状に合わせて治療薬を変えていくことが効果を上げるために重要であること。私たちリウマチ医療者は、継続的な通院や治療が必要な患者さんのさまざまな負担、特に経済的負担を考慮し、可能な限り支援していく必要があることなどがまとめられています。

 改定されたばかりの新しいガイドラインを手に、この内容を患者さんと共有しながら、よりよい治療の提供を目指していきます。